**间皮瘤的临床诊疗核心问题与循证策略解析**

   间皮瘤是一种起源于胸膜、腹膜、心包膜或睾丸鞘膜等间皮细胞的罕见恶性肿瘤，其中恶性胸膜间皮瘤最为常见。其发病与石棉暴露有明确的剂量-反应关系，潜伏期可长达数十年，导致诊断时常已属晚期，预后普遍较差。本文旨在从临床医学角度，系统阐述间皮瘤诊疗中的关键问题，并基于当前循证医学证据，探讨规范化的综合管理策略。

   **一、 核心临床问题解析**

   1. **病因学与高危人群筛查** 石棉纤维的吸入是MPM最主要的致病因素。职业性暴露见于造船、建筑、隔热材料制造及拆除等行业；非职业性暴露也可能通过环境污染或家庭接触发生。目前尚无公认有效的广泛人群筛查方案。对于有明确、长期石棉暴露史的高危个体，建议进行定期健康监测与宣教，关注非特异性呼吸道症状（如持续性胸痛、气短、干咳、不明原因胸腔积液）的出现，并及时就诊。

   2. **诊断与病理分型** 间皮瘤的诊断是一个多学科协作的过程，需结合临床表现、影像学及病理学检查。 * **影像学评估**：胸部X线常为首检，可发现胸腔积液或胸膜增厚。计算机断层扫描（CT）是评估病变范围、胸膜侵犯及淋巴结状态的核心手段。正电子发射断层扫描（PET-CT）在分期、评估转移及监测治疗反应方面具有重要价值。 * **病理学确诊**：获取足够的组织标本进行病理学检查是诊断金标准。胸腔镜或腹腔镜活检优于穿刺活检，因其能获取更充分的组织，利于进行免疫组织化学染色鉴别。主要病理类型分为上皮样型、肉瘤样型和双相型（混合型），其中上皮样型预后相对较好。

   3. **分期与预后评估** 目前广泛采用国际间皮瘤学会（IMIG）的TNM分期系统，准确分期对治疗方案选择至关重要。预后因素包括分期、病理类型、患者体能状态（PS评分）、年龄以及血液学标志物（如血小板计数、乳酸脱氢酶水平）。

   **二、 基于循证医学的综合治疗策略**

   间皮瘤的治疗强调个体化与多学科团队（MDT）协作，涵盖外科、肿瘤内科、放疗科、病理科及影像科。

   1. **外科治疗** 手术目标在于实现宏观完全切除（MCR）。主要术式包括胸膜外全肺切除术（EPP）和胸膜切除/剥脱术（P/D）。手术适应症严格，仅适用于早期、局限性疾病且心肺功能良好的特定患者（主要为上皮样型）。手术必须与全身治疗相结合，作为多模式治疗的一部分。

   2. **药物治疗** * **系统化疗**：培美曲塞联合铂类（顺铂或卡铂）是晚期或不可手术MPM的一线标准治疗方案，能显著延长生存期并改善生活质量。对于PS评分良好的患者，可考虑在此基础上联合抗血管生成靶向药物（如贝伐珠单抗）。 * **免疫治疗**：免疫检查点抑制剂（ICI）改变了晚期MPM的治疗格局。纳武利尤单抗联合伊匹木单抗的双免疫疗法已成为非上皮样型MPM的一线标准治疗选择之一，对于上皮样型也显示出生存获益。帕博利珠单抗联合化疗也在一线治疗中取得阳性结果。对于化疗后进展的患者，免疫单药治疗是重要的二线选择。

   3. **放射治疗** 放疗在MPM中主要用于姑息治疗，如缓解疼痛或控制局部进展。术后辅助放疗（如半胸放疗）的应用存在争议，需权衡其潜在生存获益与放射性肺炎等毒副作用。质子治疗等精准放疗技术可能提供更好的剂量分布，降低正常组织损伤，但其确切地位仍需更多临床研究证实。

   4. **支持治疗与症状管理** 贯穿疾病全程的支持治疗至关重要。包括： * **胸腔积液管理**：反复胸腔穿刺、留置胸腔引流管或胸膜固定术（常使用滑石粉）以缓解呼吸困难。 * **疼痛控制**：遵循癌症疼痛三阶梯镇痛原则，合理使用非甾体抗炎药、阿片类药物及辅助镇痛药。 * **营养支持与心理社会关怀**：改善患者营养状态，提供心理疏导和社会支持，提升治疗耐受性与生活质量。

   **结论** 间皮瘤的诊疗复杂，需建立在多学科协作与精准评估的基础上。随着对疾病生物学行为认识的深入，治疗模式已从传统化疗向包含手术、放疗、化疗、免疫治疗及靶向治疗在内的综合策略演进。未来，基于分子分型的个体化治疗、新型免疫疗法及联合策略的探索，有望进一步改善这一难治性肿瘤患者的预后。临床医生应依据最新循证证据、患者具体状况及治疗意愿，制定并实施个体化的全程管理方案。