**石棉相关性肺癌诊疗技术进展与临床实践分析**

   **摘要：** 石棉作为一种明确的I类致癌物，其暴露是导致肺癌（尤其是恶性胸膜间皮瘤，以及部分肺腺癌、鳞癌等）的重要职业与环境病因。随着分子病理学、影像学及治疗学的发展，石棉所致肺癌的早期识别、精准诊断与个体化治疗策略取得了显著进展。本文旨在从临床医学角度，系统阐述相关技术突破，并结合不同暴露风险人群的特点，分析其创新性临床应用与实践要点。

   **一、 石棉致肺癌的病理机制与高危人群界定**

   石棉纤维被吸入后，可长期滞留于肺实质与胸膜，通过物理刺激、诱导慢性炎症、氧化应激及直接遗传毒性等多重机制，导致细胞DNA损伤与恶性转化。其所致肺癌具有潜伏期长（常达20-40年）、与吸烟具有协同致癌效应等特点。

   高危人群主要包括：历史上从事石棉开采、加工、运输的工人；建筑、造船、绝缘材料、汽车制动系统制造与维修等行业的从业人员；以及生活在石棉污染环境中的居民。针对这些人群，建立长期的健康监护档案与定期低剂量螺旋CT（LDCT）筛查至关重要，这是早期发现癌变的关键前提。

   **二、 诊断技术的精准化突破**

   1. **影像学技术进步：** 高分辨率CT（HRCT）能更清晰地显示胸膜斑块、间质纤维化等石棉暴露标志性改变，以及早期肺内结节。动态增强CT、PET-CT在鉴别肿瘤良恶性、评估代谢活性及发现远处转移方面价值突出，为分期提供精确依据。 2. **病理诊断与分子分型：** 对于获取的活检或手术标本（如经支气管镜活检、胸腔镜活检），除常规组织学检查（HE染色、免疫组化）明确肺癌类型（如区分恶性胸膜间皮瘤与肺腺癌胸膜转移）外，现已常规进行分子病理检测。检测包括但不限于：EGFR、ALK、ROS1、BRAF V600E、KRAS、MET等驱动基因突变，以及PD-L1表达水平的测定。这些分子标志物是指导后续靶向与免疫治疗的基石。 3. **液体活检的应用：** 对于无法获取足够组织标本或需要动态监测的患者，检测外周血中循环肿瘤DNA（ctDNA）等液体活检技术，可用于发现驱动基因突变、监测治疗反应及早期探测耐药突变，实现了微创、动态的病情管理。

   **三、 治疗策略的创新与个体化应用**

   治疗需严格遵循肺癌诊疗规范，并充分考虑石棉相关性肺癌患者的特点（如可能合并石棉肺、肺功能受损等）。

   1. **外科手术：** 对于早期、局限性疾病且心肺功能可耐受的患者，解剖性肺切除术（肺叶切除/全肺切除）联合系统性淋巴结清扫仍是根治性手段。对于恶性胸膜间皮瘤，在严格筛选下，胸膜外全肺切除术（EPP）或胸膜切除/剥脱术（P/D）可作为多模式治疗的一部分。 2. **放射治疗：** 调强放疗（IMRT）、容积旋转调强放疗（VMAT）等技术能更精准地靶向肿瘤，最大限度保护周围正常肺组织、心脏等重要器官，对于术后辅助治疗、局部晚期患者的根治性放化疗以及姑息止痛治疗均有重要价值。 3. **系统性药物治疗：** * **靶向治疗：** 对于检测出特定驱动基因阳性的患者（如EGFR突变、ALK融合等），相应的一线及后续线靶向药物（如奥希替尼、阿来替尼等）能显著延长无进展生存期（PFS）和总生存期（OS），且毒性通常低于化疗。 * **免疫治疗：** 针对PD-1/PD-L1通路的免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗等），已成为驱动基因阴性晚期非小细胞肺癌（包括部分与石棉相关的类型）的一线或后线标准治疗。其疗效与PD-L1表达水平、肿瘤突变负荷（TMB）等相关。 * **抗血管生成治疗：** 贝伐珠单抗等药物与化疗联合，可用于非鳞状细胞癌的治疗。 * **化疗：** 铂类为基础的联合化疗方案（如培美曲塞+顺铂，尤其对胸膜间皮瘤和肺腺癌）仍是基础治疗手段，常与上述新型疗法联合或序贯应用。

   **四、 多学科协作（MDT）模式下的全程管理实践**

   石棉所致肺癌的诊疗高度复杂，必须依托胸外科、呼吸与危重症医学科、肿瘤内科、放射治疗科、影像科、病理科、康复科等多学科团队协作。MDT模式能确保从筛查、诊断、分期、治疗方案制定（手术、放疗、药物及其组合）、到术后康复、姑息治疗、心理支持及长期随访的每一个环节，都为患者提供最优化的个体化策略。

   **实践要点分析：** * **对于有明确石棉暴露史的筛查人群：** 重点在于利用LDCT进行早期监测，并对检出的肺结节进行规范管理（如参照肺结节诊疗指南），避免过度诊断与治疗。 * **对于已确诊患者：** 首要任务是获取足够组织进行精确病理诊断与全面的分子检测。治疗选择需综合考量肿瘤的病理类型、分期、分子特征、患者体能状态（PS评分）、合并症（特别是石棉肺所致的肺功能限制）及个人意愿。 * **对于晚期患者：** 治疗目标在于延长生存、提高生活质量。应依据分子分型优先选择靶向或免疫治疗，并积极管理治疗相关不良反应及癌痛、呼吸困难等症状。 * **预防与职业健康：** 从公共卫生角度，继续严格禁止石棉的使用，加强职业防护监管，并对既往暴露者进行终身健康宣教与随访，是减少疾病负担的根本。

   **结论：**

   石棉所致肺癌的诊疗已进入精准医学时代。通过整合低剂量CT筛查、高分辨率影像、分子病理诊断、微创手术、精准放疗以及靶向、免疫等新型系统治疗，并结合MDT全程管理模式，显著改善了患者的预后与生存质量。未来，随着更多生物标志物的发现及新疗法的涌现，个体化诊疗策略将更加优化。然而，一级预防——即彻底消除石棉暴露风险，仍是公共卫生领域亟待持续推动的核心任务。