**铀及其化合物职业暴露的临床管理与预防策略：基于循证医学的实践综述**

   **摘要** 铀及其化合物作为重要的核工业原料与放射性物质，其职业性暴露所引发的健康危害是职业医学与放射医学领域关注的重点。本文旨在从临床医学与预防医学角度，系统阐述铀及其化合物中毒的病理生理机制、临床表现、诊断依据、治疗原则及关键性预防策略，为企业职业健康安全管理提供基于循证的专业指导。

   **一、 铀毒性的病理生理学基础** 铀是一种具有化学毒性和放射毒性的重金属元素。其毒性作用主要取决于暴露途径（吸入、食入、经皮吸收）、化合物溶解度、同位素组成及剂量。 1. **化学毒性**： 可溶性铀化合物（如六氟化铀、硝酸铀酰）进入体循环后，主要以铀酰离子（UO₂²⁺）形式存在。其与磷酸根、碳酸根等阴离子形成络合物，易沉积于肾脏近曲小管，直接损伤肾小管上皮细胞，干扰细胞膜离子转运与线粒体功能，导致可逆性或不可逆性肾功能损害，这是急性铀中毒最突出的靶器官效应。此外，铀也可对肝脏、骨髓等器官产生化学毒性。 2. **放射毒性**： 天然铀中主要放射性同位素为铀-238，其衰变链产生的α粒子在组织内射程短但电离密度高。长期滞留于肺（吸入不溶性铀化合物如二氧化铀）或骨骼中的铀，其α辐射可对局部组织产生持续内照射，增加肺癌、骨肉瘤等远期辐射致癌风险。放射毒性在急性高剂量暴露时作用相对次要，但在长期低剂量暴露的慢性健康影响评估中至关重要。

   **二、 临床表现与诊断** 1. **急性中毒**： 多见于事故性大量吸入或摄入可溶性铀化合物。早期症状无特异性，可表现为乏力、恶心、呕吐、腹泻。**核心临床征象为急性肾损伤（AKI）**，出现蛋白尿、管型尿、血尿素氮（BUN）及血清肌酐（SCr）水平升高，严重者可进展为少尿型肾衰竭。呼吸道刺激症状见于吸入暴露。 2. **慢性影响**： 长期低水平暴露主要关联于： * **肾脏**： 可能表现为亚临床的肾小管功能异常，如低分子量蛋白尿（如β2-微球蛋白）、尿酶（如NAG酶）升高，肾小球滤过率（GFR）可能缓慢下降。 * **肺部**： 吸入不溶性铀粉尘可致尘肺样改变，慢性炎症反应，远期肺癌风险需通过流行病学队列进行风险评估。 * **其他**： 可能存在血液学参数的非特异性改变及潜在的遗传学损伤。 3. **诊断依据**： * **明确的职业暴露史**： 是诊断的前提。 * **生物监测**： **尿铀测定**是评估近期内暴露和体内负荷的金标准。血铀浓度反映更近期的暴露。需结合暴露时间与化合物类型进行解读。 * **效应生物标志物**： 肾功能检查（包括尿常规、尿蛋白谱、SCr、胱抑素C、GFR评估）、肝功能、血常规等。 * **放射学检查**： 胸部X线或CT用于评估肺部沉积与病变；全身计数器或肺部计数器可用于定量评估体内难溶性铀的滞留量。 * **鉴别诊断**： 需排除其他重金属（铅、汞、镉）中毒、原发性肾病及其他原因所致的肾功能损害。

   **三、 临床处理原则** 1. **急性暴露处理**： * **终止暴露**： 立即脱离污染环境，移除污染衣物，对皮肤和黏膜进行彻底去污清洗。 * **减少吸收**： 对于口服摄入，可考虑使用活性炭（对铀吸附效果有限）或碳酸氢钠碱化尿液，理论上可减少肾小管对铀酰离子的重吸收，但需在严密监测下进行，并评估电解质紊乱风险。 * **促进排出**： **驱铀治疗**是核心。首选药物为**碳酸氢钠**，通过碱化尿液、形成高溶解度的碳酸铀酰络合物促进尿铀排泄。也可考虑使用**氨基羧酸类络合剂**（如喷替酸钙钠，Ca-DTPA），其对铀的络合效率取决于暴露后给药时间及铀的体内分布，早期使用对可溶性铀效果较好。所有驱排治疗均需在专科医师指导下进行，并密切监测肾功能及电解质平衡。 * **支持治疗**： 重点在于**肾脏支持**。维持水、电解质及酸碱平衡，防治急性肾小管坏死。重症肾衰竭患者需及时进行血液净化治疗（如血液透析）。 2. **慢性影响管理**： 无特效驱排疗法。重点是脱离持续暴露，进行长期医学随访，监测肾功能、肺部情况及潜在远期癌变风险，并对症处理。

   **四、 关键性预防策略（职业健康监护核心）** 预防远胜于治疗，必须建立分级防御体系。 1. **工程控制与源头替代**： * 工艺密闭化、自动化，避免开放式操作。 * 设置有效的局部排风与全面通风系统，保持工作场所负压。 * 尽可能使用危险性较低的铀化合物形态或替代材料。 2. **行政与管理措施**： * 制定严格的安全操作规程与应急预案。 * 明确划分污染区、控制区、清洁区，实施分区管理。 * 限制无关人员进入，控制暴露人数与时间。 3. **个人防护装备（PPE）**： * 根据风险评估，为作业人员配备符合标准的防护服、手套、鞋套。 * 呼吸防护是重中之重，应根据空气中铀气溶胶的浓度、形态（可溶性/不溶性）选择适宜防护因数的呼吸防护器具（如P3级过滤式防微粒口罩或供气式呼吸器）。 * 建立PPE使用、维护、更换与废弃的规范程序。 4. **职业健康监护**： * **上岗前体检**： 建立基线健康档案，重点评估肾脏、呼吸系统基础状况，排除职业禁忌证。 * **在岗期间定期体检**： **这是早期识别的关键**。体检周期根据暴露风险确定（通常为1年）。内容必须包括： * **生物监测**： 定期（如每季度或半年）检测尿铀，评估内暴露水平与控制措施有效性。 * **医学监测**： 详细的病史询问（关注泌尿、呼吸系统症状）、全面的体格检查、肾功能专项检查（尿常规、尿蛋白/肌酐比、肾小管功能标志物、SCr、GFR估算）、肝功能、血常规及胸部X线检查。 * **离岗时及离岗后医学随访**： 特别是对于有长期暴露史的工人，应进行离岗健康评估，并对有慢性肾脏损伤或肺部沉积者进行必要的远期随访。 5. **培训与教育**： * 使所有接触铀及其化合物的员工充分了解其健康危害、防护措施、应急处理和生物监测的重要性。 * 培训正确使用和维护防护设备，培养良好的个人卫生习惯（禁止在工作场所饮食、吸烟，下班后彻底淋浴）。

   **结论** 铀及其化合物的职业健康风险管理是一项系统工程，融合了工业卫生、临床医学和放射防护原则。企业必须建立以“预防为主，监测先行”为核心的主动防控体系。通过严格的工程控制、规范的个体防护、以及系统性的职业健康监护（特别是结合尿铀生物监测与肾功能效应监测），能够有效识别早期亚临床损害，及时干预，最大程度地预防急性中毒事件发生，并降低长期慢性健康风险，切实保障涉铀作业人员的职业健康与安全。