# 过敏性肺炎的临床诊疗共识与实践路径

   过敏性肺炎（Hypersensitivity Pneumonitis, HP），亦称外源性过敏性肺泡炎，是一组由反复吸入特定有机粉尘或低分子量化学物质所引发的、以肺部弥漫性间质性炎症和肉芽肿形成为特征的免疫介导性疾病。其发病机制涉及Ⅲ型和Ⅳ型超敏反应的复杂相互作用，临床诊疗需建立在精准识别、规范评估与系统管理的基础上。本文旨在从临床医学角度，系统阐述过敏性肺炎的诊疗核心要点与实践路径。

   ## 一、病因学与发病机制

   过敏性肺炎的致病抗原种类繁多，主要包括： 1. **微生物源性抗原**：如嗜热放线菌（常见于发霉的干草、甘蔗渣等）、曲霉菌、青霉菌等。 2. **动物蛋白抗原**：如鸟类蛋白质（鹦鹉、鸽子等禽类粪便或羽毛）、动物皮毛屑。 3. **化学性抗原**：如异氰酸酯、酸酐等低分子量化学物质。

   发病机制的核心在于易感个体反复吸入上述抗原后，引发的肺部免疫炎症反应。抗原-抗体复合物（Ⅲ型超敏反应）的形成以及T淋巴细胞介导的迟发型超敏反应（Ⅳ型超敏反应），共同导致肺泡壁及肺间质的淋巴细胞、浆细胞浸润，进而可形成非干酪样肉芽肿。长期反复暴露可导致肺纤维化，造成不可逆的肺功能损害。

   ## 二、临床分型与诊断标准

   根据病程和临床表现，HP通常分为： - **急性/亚急性HP**：常在暴露后数小时至数周出现症状，表现为发热、畏寒、咳嗽、呼吸困难、全身不适等流感样症状。脱离暴露环境后症状可缓解。 - **慢性HP**：隐匿起病，表现为进行性加重的劳力性呼吸困难和咳嗽，常伴有体重下降。影像学及病理学上纤维化表现突出。

   **诊断需结合以下要素，进行综合判断：** 1. **明确的抗原暴露史**：这是诊断的基石。需通过详尽的职业与环境史询问，识别可疑暴露源。 2. **相应的临床表现与体征**：如上述的呼吸道症状、爆裂音（Velcro啰音）等。 3. **影像学证据**：高分辨率CT（HRCT）是关键检查。急性期可见弥漫性磨玻璃影、小叶中心性结节；慢性期可见网格状影、牵拉性支气管扩张、蜂窝肺，常以上中肺野分布为主。 4. **肺功能检查**：多表现为限制性通气功能障碍伴弥散功能（DLco）下降。 5. **支气管肺泡灌洗液（BALF）分析**：典型表现为淋巴细胞比例显著增高（通常>40%），CD4+/CD8+比值常降低。 6. **组织病理学检查**：对于诊断不明或疑似病例，经支气管镜肺活检或外科肺活检可提供确诊依据，典型表现为以细支气管为中心的三联征：慢性间质性肺炎、细胞性细支气管炎和非坏死性肉芽肿。 7. **环境激发试验**：在严格控制下，让患者重新接触可疑环境，观察症状和生理指标变化，具有诊断价值，但需谨慎实施。

   ## 三、核心治疗与管理策略

   HP的治疗与管理遵循分级、综合的原则，核心目标是彻底避免抗原暴露，控制炎症，阻止或延缓肺纤维化进展。

   1. **根本措施：抗原暴露的识别与消除** - **环境控制**：对患者生活与工作环境进行彻底调查与评估，明确并完全避免接触致病抗原是治疗成功的关键。对于职业性暴露，需严格遵循职业卫生标准，采取工程防护、个体防护（如佩戴高效防护口罩）等措施。 - **患者教育**：使患者充分理解疾病与暴露源的因果关系，提高依从性。

   2. **药物治疗** - **糖皮质激素**：是控制急性炎症反应的主要药物。对于急性/亚急性HP或慢性HP有活动性炎症证据者，通常口服泼尼松起始剂量为0.5-1 mg/kg/d（最大剂量通常不超过60 mg/d），根据治疗反应在4-8周内逐渐减量，总疗程约6-12个月。需密切监测激素相关副作用。 - **免疫抑制剂**：对于激素治疗效果不佳、无法耐受或激素减量后复发的患者，可考虑加用或换用硫唑嘌呤、霉酚酸酯等免疫抑制剂。 - **抗纤维化治疗**：对于已进展为显著肺纤维化的慢性HP患者，可参考特发性肺纤维化治疗指南，评估使用尼达尼布或吡非尼酮等抗纤维化药物的指征。

   3. **支持与康复治疗** - **肺康复治疗**：包括运动训练、呼吸肌锻炼、营养支持与健康教育，能有效改善患者运动耐力、生活质量和呼吸症状。 - **氧疗**：对于存在静息或活动后低氧血症的患者，应进行长期家庭氧疗。 - **疫苗接种**：推荐接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗，以预防呼吸道感染导致病情急性加重。 - **肺移植评估**：对于终末期、药物治疗无效的慢性纤维化性HP患者，应考虑进行肺移植评估。

   ## 四、随访与预后

   患者需要长期规律随访，监测内容包括症状、肺功能（尤其是DLco）、HRCT变化及药物副作用。预后与HP的临床类型、诊断的及时性、抗原暴露是否彻底终止以及是否已发生不可逆的肺纤维化密切相关。急性HP在避免暴露后通常预后良好；慢性HP，特别是已形成广泛纤维化者，预后较差，可进行性发展为呼吸衰竭。

   **总结而言，过敏性肺炎的诊疗是一项系统工程，强调早期识别、精准诊断和以彻底避免抗原暴露为核心的全程管理。临床医生需具备多学科视角，结合环境医学、影像学、病理学和呼吸病学知识，为患者制定个体化的防治方案，以改善远期预后。**