# 过敏性肺炎：职业暴露相关性间质性肺病的诊疗与预防

   过敏性肺炎（Hypersensitivity Pneumonitis, HP），又称外源性过敏性肺泡炎，是一种由反复吸入特定有机粉尘或低分子量化学物质所诱发的免疫介导性间质性肺疾病。其病理本质是Ⅲ型和Ⅳ型超敏反应共同参与的肺部炎症及肉芽肿性改变。本病具有显著的职业与环境相关性，不同行业的暴露源存在差异，因此针对性的识别、诊断与预防策略至关重要。

   ## 发病机制与临床分型

   HP的发病需要三个关键要素共同作用：易感宿主、特定抗原暴露以及反复或持续的吸入接触。抗原进入肺泡后，被抗原呈递细胞处理，激活T淋巴细胞，引发一系列细胞免疫和体液免疫反应，导致肺泡炎、间质性炎症，慢性期可发展为肺纤维化。

   临床上通常分为： 1. **急性HP**：常在短期高浓度暴露后4-12小时突发，表现为流感样症状（发热、寒战、乏力）和呼吸道症状（干咳、呼吸困难）。脱离暴露后症状多在数日内缓解。 2. **亚急性HP**：由持续低水平暴露引起，症状隐匿，表现为进行性咳嗽和劳力性呼吸困难，可能伴有体重减轻。 3. **慢性HP**：长期（通常数月到数年）抗原暴露所致，以不可逆的肺纤维化为主要特征，临床表现与特发性肺纤维化相似，但病史是关键的鉴别点。

   ## 常见职业性暴露源与高危行业

   不同职业环境存在特征性的致敏原，识别这些暴露源是预防与诊断的第一步。

   * **农业及相关行业**：这是HP最常见的职业环境。暴露源包括： * **发霉的干草、谷物、饲料**：含有嗜热放线菌（如干草小多孢菌）和真菌，引起“农民肺”。 * **鸟类（鸽、鸡、鹦鹉等）**：其排泄物、羽毛粉尘中的血清蛋白、胰蛋白酶样酶是强致敏原，导致“饲鸟者肺”。 * **蘑菇种植**：蘑菇堆肥中的嗜热放线菌。 * **甘蔗加工**：发霉的甘蔗渣中的嗜热放线菌，引起“蔗渣肺”。

   * **加湿与通风系统相关行业（“加湿器肺”）**：办公室、工厂或家庭中受污染的加湿器、空调系统、暖气管道是嗜热放线菌、阿米巴原虫、真菌等微生物的理想滋生地，形成气溶胶被吸入。

   * **木材加工与造纸业**：接触发霉的木屑（如橡木、枫木、红木），相关真菌和细菌可导致“木工肺”。某些树皮也可致敏。

   * **化工与塑料行业**：接触异氰酸酯（如TDI、MDI，用于聚氨酯生产）、酸酐（用于环氧树脂）等低分子量化学物质，可引起化学性HP。

   * **金属加工与电镀业**：暴露于含金属的气溶胶，如钴（硬质合金工业，导致“硬金属肺病”，虽病理有别但常归入HP讨论）。

   * **奶酪与酿酒业**：奶酪霉菌（青霉菌）或酿酒过程中的霉菌孢子。

   * **医疗与实验室人员**：可能暴露于实验室动物（大鼠、小鼠）的皮毛、尿液蛋白，或某些药物粉尘（如垂体后叶粉吸入剂）。

   ## 诊断要点：结合暴露史、影像学与病理

   HP的诊断是排他性诊断，需综合以下方面：

   1. **详尽的暴露史询问**：这是诊断的基石。必须详细询问患者的职业史、爱好、居家及工作环境，寻找可疑抗原暴露线索，并明确症状与暴露的时间关系。 2. **临床表现**：如前所述，症状与分型相关。 3. **影像学检查**： * **高分辨率CT（HRCT）**：是关键检查。急性/亚急性HP典型表现为双肺弥漫性磨玻璃影、小叶中心性微小结节、马赛克灌注征。慢性HP除上述表现外，可见网格影、牵拉性支气管扩张和蜂窝肺，常以中上肺分布为主，具有一定特征性。 4. **肺功能检查**：多表现为限制性通气功能障碍伴弥散功能（DLco）下降。急性期可逆，慢性期不可逆。 5. **支气管肺泡灌洗（BAL）**：典型表现为淋巴细胞比例显著增高（通常>40%），CD4+/CD8+比值常降低。 6. **血清特异性抗体检测**：可检测针对特定抗原（如鸟类蛋白、嗜热放线菌）的沉淀抗体（IgG）。阳性结果支持暴露，但不能单独用于诊断，因无症状暴露者也可阳性。 7. **肺活检**：当无创检查无法确诊时，需考虑经支气管镜肺活检或外科肺活检。典型组织病理学表现为：以细支气管为中心的三联征——细胞性细支气管炎、间质性淋巴细胞浸润、松散的非坏死性肉芽肿。

   ## 核心治疗与职业预防策略

   **治疗的首要且最根本的措施是完全避免和脱离已知抗原的暴露。** 对于许多患者，仅此一项即可使病情显著改善或稳定。

   1. **环境控制与职业防护**： * **源头消除**：改善生产工艺，如使用无致敏性的替代材料，妥善储存原料防止霉变，对加湿系统进行定期清洁和消毒。 * **工程控制**：加强工作场所通风，采用密闭化操作，安装高效空气过滤系统。 * **个体防护**：在无法完全消除暴露的环境中，必须正确佩戴符合标准的防护口罩（如N95、P100级防尘面具），甚至正压供气式呼吸器。 * **职业健康监护**：对高危行业从业人员进行上岗前和定期健康检查，包括呼吸道症状问卷、肺功能监测，早期发现可疑病例。

   2. **药物治疗**： * **糖皮质激素**：用于控制急性症状或亚急性/慢性HP的活动性炎症。通常口服泼尼松，起始剂量0.5-1 mg/kg/d，根据疗效缓慢减量。疗程和剂量需个体化，目标是控制症状的最小有效剂量。 * **免疫抑制剂**：如硫唑嘌呤、霉酚酸酯等，可用于激素疗效不佳、依赖或无法耐受的慢性HP患者。 * **抗纤维化药物**：如尼达尼布、吡非尼酮，在慢性HP出现进行性纤维化表型时，可考虑使用以延缓肺功能下降。

   3. **支持治疗**：包括氧疗、肺康复治疗，晚期患者可评估肺移植。

   ## 结论

   过敏性肺炎是一种典型的职业与环境相关性疾病，其防治核心在于“识别”与“脱离”。临床医生需提高对本病的认识，善于从职业史中挖掘线索。对于企业和劳动者而言，建立系统的职业卫生管理、落实有效的工程控制和个人防护措施，是预防HP发生的根本途径。通过多学科协作（呼吸科、职业病科、影像科、病理科）实现早期诊断、及时干预，能够最大程度地改善患者预后，防止不可逆的肺功能损害。