# 过敏性肺炎：职业暴露与临床管理要点

   过敏性肺炎（Hypersensitivity Pneumonitis, HP），又称外源性过敏性肺泡炎，是一种由反复吸入特定有机粉尘或低分子量化学物质所引发的免疫介导性肺部疾病。其病理生理机制涉及Ⅲ型（免疫复合物沉积）和Ⅳ型（细胞介导）超敏反应的复杂相互作用，最终导致肺实质的弥漫性炎症及肉芽肿形成。临床表现可从急性、亚急性进展至慢性纤维化阶段，早期识别与干预对预后至关重要。

   ## 一、病因学与职业暴露谱系

   HP的致病抗原广泛存在于职业与生活环境。根据暴露源的不同，主要可分为以下几类：

   **1. 农业相关暴露** - **农民肺**：由嗜热放线菌（如 *Thermoactinomyces vulgaris*、*Micropolyspora faeni*）污染的发霉干草、谷物、饲料引发。 - **禽类饲养者肺**：源于鸟类蛋白质（存在于粪便、羽毛、血清）。 - **蘑菇工人肺**：与蘑菇培养基中的嗜热放线菌有关。

   **2. 工业与制造业暴露** - **职业性HP**：常见于接触异氰酸酯（喷涂、塑料制造）、金属加工液气溶胶、木材粉尘（尤其是硬木）、化学添加剂等环境。

   **3. 环境与生活暴露** - **加湿器肺/空调肺**：因空调系统、加湿器污染，暴露于嗜热放线菌或阿米巴原虫抗原。 - **夏季型过敏性肺炎**：在日本等地常见，与居住环境中的*Trichosporon cutaneum*真菌有关。

   ## 二、临床分型与诊断要点

   **1. 急性HP** - 暴露后4-8小时出现症状：发热、寒战、咳嗽、呼吸困难、全身不适。 - 听诊可闻及双肺底细湿啰音。 - 影像学：高分辨率CT（HRCT）显示弥漫性磨玻璃影、小叶中心性微结节。 - 肺功能：常表现为限制性通气功能障碍伴弥散量（DLCO）下降。

   **2. 亚急性HP** - 症状持续数周至数月，表现为进行性呼吸困难、咳嗽、乏力。 - HRCT可见磨玻璃影、马赛克征、小叶中心性结节，偶见轻度纤维化。

   **3. 慢性HP** - 长期低剂量暴露或未识别的持续暴露所致，可无明确急性发作史。 - 主要表现为隐匿性加重的呼吸困难、咳嗽、体重下降、杵状指（部分患者）。 - HRCT特征：纤维化表现为主，包括网格影、牵拉性支气管扩张、肺结构扭曲，常伴空气潴留征。需与特发性肺纤维化（IPF）鉴别。

   **诊断标准**（基于国际共识）： - 明确的抗原暴露史。 - 相应的临床症状、影像学及肺功能改变。 - 支气管肺泡灌洗液（BALF）显示淋巴细胞增多（通常>40%），CD4+/CD8+比值常降低。 - 必要时经支气管肺活检或外科肺活检，病理可见淋巴细胞性间质性肺炎、非坏死性肉芽肿、机化性肺炎等特征。

   ## 三、职业健康管理实践要点

   **1. 初级预防（工程控制与替代）** - **源头控制**：改善通风系统，采用密闭化生产工艺，使用低抗原性替代材料。 - **环境监测**：定期对工作场所空气进行微生物及抗原浓度检测。 - **个人防护装备（PPE）**：正确佩戴符合标准的防护口罩（如N95/P2级及以上）、防护服，并确保规范使用与更换。

   **2. 二级预防（早期筛查与健康监护）** - **职业健康体检**：对高风险行业从业人员实施入职前及定期（如每6-12个月）肺功能、胸部影像学（建议低剂量HRCT）及特异性IgG抗体检测。 - **症状登记与报告制度**：建立企业内疑似病例快速上报及转诊通道。

   **3. 临床治疗与管理** - **根本措施**：完全脱离或最大限度减少抗原暴露。部分慢性纤维化患者脱离暴露后病情仍可能进展。 - **药物治疗**：急性重症或亚急性患者可使用糖皮质激素（如泼尼松初始剂量0.5-1 mg/kg/d），疗程通常4-8周后逐渐减量。慢性纤维化HP可参照进行性肺纤维化（PPF）的治疗策略，部分患者可考虑使用抗纤维化药物（如尼达尼布）。 - **肺康复与长期随访**：所有患者均应评估并参与肺康复计划。需定期监测肺功能、HRCT及生活质量变化。

   ## 四、跨学科协作与患者教育

   有效的HP管理需要呼吸科、职业病科、影像科、病理科及企业卫生部门的紧密协作。对患者及高风险从业者进行教育至关重要，内容包括： - 清晰认识致病抗原与暴露环境。 - 理解疾病自然病程与坚持脱离暴露的重要性。 - 掌握正确使用个人防护装备的方法。 - 知晓急性发作的识别与就医指征。

   ## 结论

   过敏性肺炎是一种可预防、可管理的职业与环境相关肺病。其防治核心在于基于行业特点的精准风险评估、多层级预防策略的落实，以及基于循证医学的个体化临床干预。提升从业人员与临床医生对该病的认知，建立系统性的健康监护体系，是降低其发病率与致残率的关键。