本文主要分享矽肺并发结核的分类、临床表现、诊断与治疗、治疗特点等内容，资料来源于《中华职业医学》（第一版）。

　　矽肺和结核的病变有相互促进的作用。在矽肺合并结核后，病情更为复杂、加重，抗结核治疗的效果很差，这也是矽肺的重要死因之一。在20世纪50年代以前，各国矽肺的主要死因为矽肺结核，近年来由于加强防痨工作和抗痨药物的合理应用，情况略有改观，但由于耐药菌，特别是多重抗结核药物耐药菌株的发生和传播，给矽肺结核的治疗增加了困难。

　　据1986年全国尘肺流行病学调查相关研究资料统计，肺结核是矽肺死亡的主要原因。另据1997年全国劳动卫生监督监测、职业病发病状况报告，尘肺、慢性肺源性心脏病及肺结核依次为前三位根本死因。

　　一、矽肺结核的类型

　　（一）分离型矽肺结核

　　在I、Ⅱ期矽肺并发结核时，两种病变在X线胸片上基本可以区别，结核病变具有一般结核的特征，对抗痨治疗的反应较好，病变可以吸收或硬结。如治疗不当，病灶可扩大或形成空洞，以至转变为结合型矽肺结核。

　　（二）结合型矽肺结核

　　结合型矽肺结核不同于单纯矽肺或单纯结核，有以下三种X线表现：

　　1.尘肺结核结节影（感染件结节），一般在5mm左右，大小不等、密度不均、形态不整并模糊、分布不对称，短期观察形态有变化，病情易进展恶化。

　　2.矽肺结核的融合团块阴影，由于是矽肺和结核两种病变交融形成的团块，其影像不同于单纯Ⅲ期矽肺的大阴影，形态不整，两侧不对称。可因胸膜受累使大阴影的边缘不清，大阴影与侧胸壁之间看不到气肿带。大阴影与肺门有索条影相连，可横向增大而无收缩的特征，大阴影的中心可出现透亮区或密度不均、钙化等。

　　3.矽肺结核空洞影像，其特点是空洞阴影不规整，洞壁呈虫蚀状，有时为巨大空洞或多个空洞重叠呈蜂窝状。

　　二、矽肺结核的临床表现

　　尘肺并发结核常使咳嗽等症状加重、痰量增多、痰中带血。大量咯血是并发结核的表现，大量咳出灰黑色或类似柏油样痰是煤矽肺或煤肺伴有空洞的表现，而并发感染时常咳黄痰。

　　矽肺并发浸润型或纤维空洞型肺结核时，有发烧、盗汗、胸痛、气短等症状。结核病变活动时血沉增快。痰结核菌检验应反复进行，涂片、集菌、培养和动物接种的阳性率递增。

　　三、矽肺结核的诊断与治疗

　　矽肺结核的诊断除了细菌学检查外，主要是靠症状、体征和胸部X线表现，特别是系列胸片的动态变化对诊断很有帮助。

　　（一）肺结核病化学疗法（化疗）的五点原则（1982年修订）：

　　1.早期

　　对新发现的初治病人要抓紧治疗，对复治病例，特别是大量排菌者，也应不失时机及早治。

　　2.联用：除个别情况外，治疗结核病必须联合应用2种或2种以上的抗结核药，以保证疗效、延长或防止产生耐药性。

　　3.适量：适当的药物治疗剂量，可避免因剂量过大或不足而产生副作用或耐药性的弊病，有助于确保疗效。

　　4.规律：在规定的疗程内有规律地用药是化疗成功的关键，应严格遵照化疗方案中制订的给药次数与用药间隔，避免遗漏或中断。

　　5.全程：按规定疗程用药是确保疗效的前提，未满疗程停药将增加治疗失败率和复发率。

　　（二）药物选择

　　为针对病情合理地选择抗结核药物，将目前常用药物分为一线和二线抗结核药物，常用剂量、用法和主要副作用，如表25-2所示。一线抗结核药物是指用于初治病例的药物。异烟胖、链霉素、对氨基水杨酸和氨硫脲，仍属首选药物，亦可选用利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺。二线药物基本上用于复治病例，包括利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、卡那霉素、卷曲霉素、乙（丙）硫异烟胺等。

　　（三）初治方案：对初治病例应十分重视，争取病人合作，按计划进行治疗。

　　1.原发型肺结核：开始1~2个月，异烟胖合并链霉素治疗，继用异烟辨一年。如中毒症状明显、病情恶化、形成空洞，可按继发型肺结核的治疗方案处理。

　　2.血行播散型肺结核：急性血行播散型肺结核可按强化治疗和巩固治疗方案进行（表25-3），中毒症状严重者第一个月可加肾上腺皮质激素类药物，如泼尼松15~30mg/d,自第5周逐渐减量，共用8周。亚急性和慢性血行播散型肺结核，参照继发型肺结核的治疗方案。

　　3.继发型肺结核：占肺结核的绝大多数，为化疗的重点对象，一般均应采取联合用药。根据病情分甲、乙两类共8种方案供选择。

　　（1）甲类：痰菌阳性或有空洞：2SHP/4S2FH2P2/6~12H22；3SHP（或T）/9~15HP（或T）；2SHP/7HP；2SHRZ/4HR。

　　（2）乙类：痰菌阴性，无空洞：2SH/10H2P2；2SH/10HP；12HP（或T）；2SHR~3HR。

　　用法说明：如2SHP/4S2H2P2/6~12H2P2，每日S、H、P，共用2个月，然后S、H、P每周分别2次共用4个月，再用H、P每周分别2次，用6~12个月。

　　（四）复治方案

　　初治失败或不规律化疗超过3个月，临床治疗痊愈后又复发者，或不规律化疗3个月无病情恶化者，仍可采用初治方案，待获药物敏感试验结果后，根据病情可维持原方案或适当更动，总疗程为1~1.5年。

　　初治失败的复治病人或经不规律治疗而病情恶化、痰菌阳性的复发病人，应根据病情及药敏试验结果，选用初治时未用过的药物为主的治疗方案。化疗方案中强化治疗阶段应用2种以上的敏感药物，最少达2个月以上。巩固阶段减少杀菌药物品种，保留或配上制菌药，并可按病情在巩固阶段仍每日给药或改为每周2次间歇给药，总疗程1~1.5年。

　　喹诺酮类（Quinolones）是一类80年代用于临床的新抗生素，近几年第三代喹诺酮类氟喹诺酮（fluroquinolones，FQ）用于结核病的治疗。FQ包括环丙沙星（Ciproflox-acin,CIP）、氧氟沙星（Ofloxacin，OFL）、司帕沙星（Sparfloxacin，FQ-A），后二者的疗效较好，必要时可供选择。

　　由于多重抗结核药物耐药菌株的发生和传播，多重抗结核药物耐药结核病已为难治之病。这种多重耐药结核病发生在矽肺病人时，情况更为严重了。

　　（五）药物敏感试验

　　初治病人采用联合化疗方案，过去认为治疗前不必进行药敏试验，但因耐药菌的发生，特别是多重耐药菌株的发生和传播，疗前药敏试验，有利于治疗方案的选择。治疗开始后，每3~6个月作药敏试验一次，供必要时更改化疗方案的参考。复发的病人，治疗前及治疗中，每3~6个月，作药敏试验一次。

　　（六）疗效考核

　　以痰菌阴转为主要指标，结合X线改变，参考临床表现的综合性疗效指标判定。

　　1.临床治愈：痰菌连续阴性、病变完全吸收或无活动性、空洞闭合均达半年以上者；如有空洞，则需满疗程停药后痰菌连续阴转达一年以上。

　　2.显著有效：痰菌连续阴转、病变明显吸收或吸收、空洞闭合或缩小均达3个月以上者。

　　3.有效：痰菌连续阴性，病变明显吸收、吸收或无改变，空洞闭合、缩小或无改变，均达2个月以上者。

　　4.无效：痰菌和X线均无改变者。

　　5.恶化：有以下各项之一者，痰菌阳转；病变增多；空洞增大和（或）出现新空洞。

　　四、矽肺结核治疗的特点

　　矽肺结核按结核的常规治疗，疗效常不显著，其原因是：

　　1.肺组织的淋巴环流障碍，淋巴系统有矽源性增生、闭塞；肺支气管病变及肺间质纤维化使肺的防御机能低下，致使肺部的浸润吸收、消散不佳、空洞不易闭合；

　　2.矽尘与结核菌互为佐剂，使矽肺结核迅速发展；

　　3.实验和人体研究证明，有矽尘存在时，结核菌的繁殖较快，并由于矽尘长期不断地作用于肺巨噬细胞使之大量崩解、坏死，因而对结核菌的吞噬相应地降低，从而使结核病灶不易限局而处于活动、进展状态；

　　4.矽肺时肺小动脉增生、弥漫性纤维化及块状纤维化部位的血循环不畅，影响局部抗痨药物的浓度，因而影响疗效。

　　基于上述情况，矽肺结核的治疗有以下的特点：

　　（一）用药量偏大、时间偏长。

　　有人主张终生用药。有人预防投药，防止矽肺并发结核；有人持反对意见。近年来，应用利福平提高了预防并发结核的效果。对新治病例，尽可能使用二、三种药物，如SHP持续3~4个月后，改为链霉素每周3次。亦可用利福平450mg/d，乙胺丁醇15mg/kg，每日口服，取代链霉素和对氨基水杨酸。用药1.5年或2年以上。忌用一种药物，以免发生耐药，亦不可使化疗长期间断。

　　药物预防，给单纯矽肺患者口服异烟阱，200~300mg，每日一次或分2次口服，持续半年到一年，或服药3个月，停药3个月，反复持续2~3年，能减少并发结核。

　　（二）在矽肺治疗时，应注意有些药物抑制纤维化的倾向，可使结核病变活动，有的发生崩解、播散。

　　在应用喹哌类药物或汉防己甲素等药物时，应严格选择单纯矽肺病例。在肺部有大块病变时很难排除并发结核的可能，应用这类药物或激素时，应同时并用有效的抗结核药物。

　　（三）对矽肺并发一侧肺结核的病例，可慎重地选择适应证，施行手术摘除结核病灶。

　　有报告对早期矽肺合并一侧肺结核的病例行手术治疗，经1~5年观察20例，其中19例术后良好，矽肺无进展，结核未复发。但也有人对45例孤立的矽肺结核病灶切除，观察2~7年，有20例出现新病灶或原病灶扩大，其中8例死于结核播散。国内也有以手术治疗矽肺并发一侧肺结核获得成功的经验。

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责编：李晓燕