工伤鉴定申请书
工伤职工姓名 :XXX; 性 别 :X 年 龄 : X 岁 籍贯 : XX 省 XX 市职业 :XX; 身份证件号码:XXXXXXXXX; 家庭住址 :XXXXXXXX
申请方名称 :（ 单位申请写明单位名称 ,个人申请写明个人姓名 ）
申请方联系人 :XXX; 申请方联系电话 :XXXXXXXX
工伤职工所在单位是否参加工伤保险 :X
用人单位名称及地址 :XXX 工伤认定时间 :XX 年 XX 月 XX 日
请求事项： 请求依法认定申请人在××× （时间）受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同 （建立劳动关系 ），在×× 岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人×× 部位受到严重伤害。 申请人受伤后， 在××市××医院治疗， 诊断为××， 现已住院治疗×
×个月，花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县 （市）劳动和社会保障局
附：相关证据材料
申请人 （签字 ）：××
××××年××月××日
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