随着经济的发展和生产制造业的进步,生产环境中原有危害因素的严重性在逐步减轻,而人们对生活环境和工作环境的要求不断提高,于是职业病以外的工作环境健康 问题就逐渐引起了人们的重视,对职业医学和职业卫生管理提出了新的要求。为了适应新形势,有必要重新认识或强化认识职业相关疾病(occupation- associated diseases,也称工作相关疾病)在职业医学和职业卫生管理中的地位及其相关问题。为此,笔者就自己思考的问题提出一些尚不成熟的观点,以期引起讨论 和重视。 

一、职业相关疾病的基本概念 

目前还很难对职业相关疾病作出明确而简练且不易产生歧义的定义。笔者考虑是否可以根据现有的研究成果表述为:职业相关疾病包括与职业因素有关的多发 病、慢性病、传染病以及综合征。各种职业相关疾病不是一种具有独立病名的特殊疾病,在一般人群中有一定的发病率,但在某种特定工作环境的人群中呈显著高 发。职业相关疾病与非职业相关的同种疾病或综合征缺乏明显的特异性,临床上很难找到鉴别诊断的方法,职业相关疾病与职业有害因素引起的职业病不同,往往呈 现为多因一果,职业因素在多种因素中表现为与职业相关疾病之间存在着较突出的数学统计上的相关关系。 

例如,矽肺或铅中毒的发生肯定是因为患者在职业(或其他)环境中接触了一定浓度以上的矽尘或铅,且有特异的诊断指征和鉴别诊断的方法,不应有其他病 因,否则决不可能患这些病。反之这些人患的其他疾病也不应认为是职业病。职业相关疾病则不会有这种明确的因果关系,假设颈椎病是办公室职业的职业相关疾 病,那只是因为颈椎病在办公室职业人群中的发病率和危险度在统计学上显著高于一般人群。但办公室工作人员颈椎病的病因不能完全,只能在某种较大的(根据流 行病学研究得到的相对危险度和其他统计指标而定)程度上归咎于办公室职业,而非办公室职业的一般人群中也会因各种其他原因发生颈椎病,这两种人患的作者单 位：200336上海市疾病预防控制中心公共卫生基因研究室颈椎病在临床上是很难作鉴别诊断的。 

二、职业相关疾病的研究是职业医学研究的重点内容 

职业医学(包含劳动卫生和职业病学)已有一个多世纪的发展史,为改善职业环境和劳动条件、减少职业病的发生、保障工人的健康做出了巨大的贡献,严重危 害健康的职业环境在逐渐减少以至消失,职业病发病率相应得到控制。但随着社会经济的快速发展,职业医学确实应拓展研究的范围和深度了。社会的进步恰好为这 种拓展提供了需求和机会,人们对工作环境开始从要求没有尘毒提高到要求愉悦和舒适的地步,人们对自身健康也开始从要求不得职业病提高到要求健康得以全面保 护以至健康的促进上,这就为职业医学打开了一片崭新的天地,即职业相关疾病的识别和研究,其原因可能有以下几个方面。 

1. 新的产业以及由此产生的新的工作方式和管理模式 

可能会带来一些新的影响健康的因素,这些可能是远低于国内现行卫生标准或无国内卫生标准的化学(例如目前认为是没有或极低毒性的化学物)、物理(例如 磁场和非电离辐射、微波辐射、照明度、不适当的微小气候等)或生物(例如封闭环境内空气中过度积聚的致病菌、真菌孢子或病毒)因素;影响健康的人机工效学 因素;新医学观念引出的职业人文心理学因素(例如工作满意度、工作紧张度、工作压力、工作轮班制、人际关系等)。这些因素一般可能不会引起职业病,但如从 职业相关疾病的角度来探讨,就可能会发现其对健康的不利影响。这种影响可能来自单一的鲜为人知的危害因素,更大可能来自多种低水平危害因素共存于同一环境 的综合影响。结局可能是一种或数种常见的多病因疾病(如很多慢性病)的显著高发,或是多发由一组非特异性症状组成的综合征。因此,如把职业相关疾病的研究 作为职业医学中一个独立的重要内容,可能会促进对这些新的健康影响因素的研究。 

2. 传统产业中的健康危害因素引起职业病的可能大大减少,但目前已注意到低水平接触虽然不引起职业病,但也可能会产生一些新问题,如近年来研究得较多的低水平 铅接触的健康危害问题,发现会出现较多的非特异性神经系统症状,并深入到细胞、亚细胞和分子水平上进行研究。这可能提示低水平(即低于现行卫生标准)危害 因素的接触可能会与某些职业相关疾病或综合征有关。所以要满足人们对工作环境和健康保护提出的高要求,应将职业相关疾病的研究提高到相应的位置,广泛深入 地开展传统有害因素低水平接触健康危害的研究。 

3. 传统产业(实际上仅是第二产业)长期以来一直是劳动卫生职业病学注意的目标,但就是在第二产业内也包含了多种职业,我们的目光大多盯在可能引起职业病的有 毒有害作业场所上。职业医学的注意目标应涵盖各类产业中的一切职业,其研究的覆盖面还应包括第三产业(如商业、金融业、交通运输业、旅游业和其他服务 业)、第一产业(如农业,特别是现代农业、林业、畜牧业、渔业、养殖业)以及第二产业中的所有职业(如管理层中的各种职业),在这些研究范围内目标可能大 多是职业相关疾病,而非职业病。因此职业相关疾病的识别和评价似应成为职业医学研究中的重点,否则不能符合和满足社会进步的需求。 

三、职业相关疾病是职业卫生管理的一个重要组成部分 

多年来,劳动卫生职业病管理其本质是“依法管理”,这是必须坚持并强化的管理内容,但似乎不应是一成不变的。 

从国际管理发展趋势来看,要使管理内容和管理水平不断进步,应采取“全面管理”和“自身管理”的模式,简单地说就是应分为两部分,一部分是政府的“依 法管理”,即通过监督检查等方法,履行政府对法定职业病及其发病危害因素的依照法定标准的监管职能;二是工作场所单位的“自身管理”,即通过建立和完善符 合标准的“职业卫生安全管理体系”,在运行中追求最大限度减少职业病伤发生和降低职业相关疾病发病率两大目标。随着社会经济的发展,在前一个目标逐步达到 以后,后一个目标就会逐渐凸现。目前,我们应重视“信息管理”,要注意收集职业环境中一切潜在危害因素的信息、全体员工健康状况的信息,提供进行职业相关 疾病研究的线索,其研究成果将成为职业相关疾病甚至可能是新的职业病的管理内容,笔者以为这是研究和管理之间互为依存的链接关系,整个职业医学的研究和职 业卫生的管理才会有不断向前发展的活力。 

四、职业相关疾病在职业医学研究和职业卫生管理中应有其独立的地位 

职业相关疾病的研究现在还比较薄弱,其原因是多方面的。职业相关疾病的严重性和危害性可能不如职业病,职业相关疾病中的职业病因可能不如职业病那样明 晰等。如果我们能将职业相关疾病的概念和职业病并列且有所区别,建立有别于职业病的职业相关疾病概念、研究思路和管理方法,可能会有助于推动职业相关疾病 的研究。 

由于引起职业相关疾病的因素比较复杂,有些可能是多种职业因素的综合作用,也由于职业相关疾病本身的病因就很复杂,所以在研究方法上要求更精致、更敏 感。流行病学研究的方法设计要极为讲究规范和严格,人群样本的规模要符合研究的需要,混杂因素的调整处理要慎重和有效;数据统计处理技术既要求适当性又要 求简明性,多因素的统计分析必定成为常用的方法;分析测试技术要求更灵敏,人群的生物样本测试要有更灵敏的指标;要不断完善和改进人机工效学的研究方法; 要重视和探讨职业人文心理学的调查研究方法以及神经行为和心理学方面的测试方法。概言之,职业相关疾病的研究,包括其方法学的研究可能会成为职业医学中和 职业病研究并行的全新领域,随着社会的进步和职业医学的发展会越来越显示其重要性。 

同样,在职业卫生管理中,职业相关疾病也可成为一个独立的管理内容,有其独特的对健康影响因素的识别、评估和控制方法;有其独到的职业相关疾病或综合 征的诊断原则及处理方法;在法制上有其独自的规定,包括职业相关疾病名单、受危害员工和患者的法律权利、用人方的法律义务等。 

值得一提的是,目前法定的99种职业病中有一部分还没有相应的诊断标准,其中可能就有不少是因为在认定程序中依据的是接触人群的流行病学研究结果,在 个体诊断中缺乏职业病所应有的特异的鉴别诊断方法。如果能确立独立的职业相关疾病概念,诊断标准或原则或许会有制订和施行的可能。 

总之,职业相关疾病是否可在概念、目的、研究和管理上树立其本身的独特地位,笔者感到,这是时代的要求、社会进步的需要和职业医学学科发展的必然,希望能引起注意。